samedi , 21 juillet 2018

La couverture médicale au Québec

dentiste

Il est parfois difficile de si retrouver dans les dédales des soins et services qui sont couverts par la Régie de l’assurance maladie du Québec. La majorité des frais sont pris en charge par la RAMQ mais certains frais ne sont pris en charge que partiellement ou ne sont pas du tout pris en charge. Il convient de se renseigner avant d’entreprendre des dépenses importantes. Pour plus d’informations sur les services couverts ou non couverts par l’assurance maladie, visitez le site web de la RAMQ.

Pour chaque catégorie de soins, vous trouverez quelques soins ou services qui ne sont pas couverts.

Services dentaires – Pour qui?

Certains services que rendent les dentistes et denturologistes sont payés par la Régie de l’assurance maladie du Québec.
Des services de chirurgie buccale sont couverts pour tous.
D’autres le sont pour :

  • les enfants âgés de moins de 10 ans;
  • les prestataires d’une aide financière de dernier recours depuis au moins douze mois consécutifs et les personnes à leur charge;
  • les prestataires d’une aide financière de dernier recours depuis au moins vingt-quatre mois consécutifs et les personnes à leur charge.

Les frais d’orthodentiste

Services dentaires – Services non couverts

Restent aux frais du patient, peu importe son âge, sa situation et le lieu de prestation :

  • l’orthodontie (par exemple, la pose de « broches »);
  • l’apectomie;
  • la parodontie, soit les traitements et les greffes des gencives;
  • les couronnes autres que préfabriquées;
  • le blanchiment;
  • les facettes;
  • les implants dentaires.

Les frais d’optométrie

Services optométriques – Pour qui?

Les personnes qui peuvent bénéficier des services couverts sans avoir à débourser sont les suivantes :

  • les personnes de moins de 18 ans;
  • les personnes de 65 ans ou plus;
  • les personnes qui sont prestataires d’une aide financière de dernier recours depuis au moins douze mois consécutifs et âgées de 18 à 64 ans;
  • les personnes de 60 à 64 ans qui reçoivent une allocation de conjoint en vertu de la Loi sur la sécurité de la vieillesse depuis au moins douze mois consécutifs et qui, sans cette allocation, auraient droit à une aide financière de dernier recours;
  • les personnes ayant une déficience visuelle.

Pour tous
Toute personne assurée peut être traitée sans frais par un optométriste pour une infection oculaire subite comme une conjonctivite, une inflammation de la paupière ou un corps étranger à la surface de l’oeil.

Services optométriques – Services non couverts

Certains services demeurent aux frais de la personne assurée. Il s’agit par exemple :

  • de l’achat, de l’ajustement et du remplacement de lunettes et de lentilles cornéennes;
  • de l’administration de médicaments et d’agents anesthésiques (notamment les gouttes ophtalmiques) lors d’un examen;
  • de l’examen de la vue exigé par un établissement d’enseignement, un employeur, un assureur, un camp de vacances, une association ou un organisme;
  • de l’examen de la vue pour l’obtention d’un permis de conduire un véhicule de promenade ou une motocyclette.

Les frais d’appareils suppléants à une déficience physique

Appareils suppléant à une déficience physique – Pour qui?

Toute personne assurée par le régime d’assurance maladie qui a une déficience physique et qui répond aux conditions prévues par le programme.

Appareils suppléant à une déficience physique – Services couverts

La personne admissible au régime et qui remplit les conditions requises a droit:

  • à l’achat, à l’ajustement, au remplacement, à la réparation et, dans certains cas, à l’adaptation des aides à la marche, aides à la verticalisation, aides à la locomotion et aides à la posture ainsi que de leurs composants, compléments et accessoires;
  • à l’achat, à l’ajustement, au remplacement et à la réparation d’orthèses et de prothèses.

Les triporteurs et les quadriporteurs ne sont pas assurés. Toutefois, les services d’ajustement et de réparation de ces appareils sont assurés s’ils ont été payés par l’Office des personnes handicapées du Québec avant le 12 novembre 1998.
Pour voir le détail des biens et services que couvre la Régie, et le montant dont elle assume le paiement, consultez les Tarifs des appareils suppléant à une déficience motrice et des services afférents assurés.

Les frais d’aides auditives

Aides auditives – Pour qui?

Toute personne assurée par le régime d’assurance maladie du Québec qui présente une déficience auditive et qui remplit les conditions d’attribution suivantes :

  • la personne de moins de 12 ans qui est atteinte d’une déficience auditive susceptible de compromettre son développement de la parole et du langage;
  • la personne de 12 ans ou plus et de moins de 19 ans dont une oreille est affectée d’une déficience auditive moyenne d’au moins 25 décibels;
  • la personne de 19 ans ou plus dont une oreille est affectée d’une déficience auditive moyenne d’au moins 25 décibels et qui poursuit un programme d’études menant à l’obtention d’un diplôme, d’un certificat ou d’une attestation d’études reconnue par le ministre de l’Éducation, du Loisir et du Sport;
  • la personne dont l’oreille qui a la capacité auditive la plus grande est affectée d’une déficience auditive moyenne d’au moins 35 décibels (sans limite d’âge);
  • la personne qui, en plus d’une déficience auditive, présente d’autres déficiences et dont l’ensemble des limitations fonctionnelles empêche son intégration sociale, scolaire ou professionnelle (sans limite d’âge).

Aides auditives – Services couverts

La personne admissible au régime et qui remplit les conditions requises a droit :

  • à l’achat et au remplacement d’une prothèse auditive (appareil servant à améliorer l’audition) de l’une des catégories suivantes : analogique (de types intra-auriculaire, contour d’oreille, de corps et sur lunettes), analogique à contrôle numérique (de types intra-auriculaire et contour d’oreille) et numérique (de types intra-auriculaire et contour d’oreille);
  • à l’achat et au remplacement d’aides de suppléance à l’audition (appareil servant à suppléer à une incapacité auditive), comme par exemple : décodeur, téléscripteur, amplificateur téléphonique, réveille-matin adapté, détecteur de sonnerie, etc.
Note
Les personnes de moins de 19 ans et les personnes ayant un handicap visuel peuvent, dans certains cas, bénéficier d’une deuxième prothèse auditive (appareillage binaural). Il en est de même pour les personnes de 19 ans ou plus si cette amélioration est essentielle à la poursuite d’études reconnues ou d’un travail leur procurant un salaire ou un avantage, notamment comme travailleur autonome, travailleur bénéficiant de mesures de soutien à l’intégration et au maintien en emploi, ou stagiaire en processus de développement à l’employabilité.

Les frais d’appareils fournis aux stomisés permanents

Appareils fournis aux stomisés permanents – Pour qui?

Toute personne assurée par le régime d’assurance maladie du Québec qui a subi une colostomie, une iléostomie ou une urostomie et dont le certificat médical atteste le caractère permanent de l’une de ces interventions.

Appareils fournis aux stomisés permanents – Services couverts

La personne admissible au régime et qui remplit les conditions requises a droit à un montant forfaitaire de 700 $ par stomie, pour lui permettre de couvrir la majeure partie des coûts de l’appareillage nécessaire. Par la suite, tous les ans, à la date anniversaire de l’intervention chirurgicale, cette personne aura droit à un montant forfaitaire de 700 $ par stomie pour couvrir les frais de remplacement de l’appareillage.
Si vous détenez une assurance privée, renseignez-vous auprès de votre assureur; il se peut que la différence entre le coût total de l’appareillage et le remboursement accordé par la Régie soit couverte.

Les frais pour prothèses mammaires externes

Prothèses mammaires externes – Pour qui?

Toute personne assurée par le régime d’assurance maladie du Québec qui a subi une mastectomie totale ou radicale ainsi que les personnes de 14 ans ou plus qui souffrent d’aplasie (absence totale de formation du sein).

Prothèses mammaires externes – Services couverts

La personne admissible au régime et qui remplit les conditions requises a droit, pour chaque sein, à un montant forfaitaire de 200 $ pour couvrir, en partie ou en totalité, les frais liés à l’achat d’une prothèse mammaire externe.
Par la suite, tous les deux ans, à la date anniversaire de la mastectomie ou du constat médical, la personne a droit à un montant forfaitaire de 200 $ pour couvrir les frais de remplacement de la prothèse.
Note
Si vous détenez une assurance privée, renseignez-vous auprès de votre assureur; il se peut que la différence entre le coût total de la prothèse et le remboursement accordé par la Régie soit couverte.

Les frais d’aides visuelles

Aides visuelles – Pour qui?

Toute personne assurée par le régime d’assurance maladie qui est aveugle ou qui a une basse vision.
Une personne est admissible au programme lorsque l’acuité visuelle de chaque œil est inférieure à 6/21 ou que le champ visuel est inférieur à 60° dans les méridiens 180° ou 90° après correction au moyen de lentilles ophtalmiques appropriées, c’est-à-dire de lunettes ou de lentilles cornéennes (à l’exclusion des systèmes optiques spéciaux et des additions supérieures à quatre dioptries).

Note
Pour profiter de ce programme à titre d’étudiant ou de travailleur, la personne doit poursuivre des études menant à l’obtention d’un diplôme, d’un certificat ou d’une attestation d’études reconnue par le ministre de l’Éducation, du Loisir et du Sport ou effectuer un travail rémunéré, à titre de travailleur salarié ou de travailleur autonome.
La personne admissible au programme a droit au prêt d’aides qui peuvent être utilisées pour :
  • la lecture : magnétophone, télévisionneuse, système optique, calculatrice, etc.;
  • l’écriture : machine à écrire standard ou braille, etc.;
  • la mobilité : canne blanche, détecteur électronique d’obstacles, etc.

Un montant de 210 $ est alloué pour l’acquisition d’un chien-guide. Par la suite, une somme de 1 028 $ par année est attribuée pour son entretien.
Les élèves du primaire et du secondaire, les étudiants du collégial et de l’université ainsi que les travailleurs ont droit à :

  • des modèles plus complexes d’aides à la lecture, à l’écriture et à la mobilité, par exemple, des télévisionneuses couleur avec des fonctions de lecture;
  • des aides informatiques telles que : afficheurs braille, synthétiseurs vocaux, systèmes de grossissement de caractères et unités de reconnaissance de caractères imprimés. Dans le cas des aides informatiques, certains critères, dont ceux relatifs aux études, s’appliquent.
Note
Des aides informatiques des premières générations technologiques peuvent être prêtées pour les activités quotidiennes et le bénévolat.

Les frais pour prothèses oculaires

Prothèses oculaires – Pour qui?

Toute personne assurée par le régime d’assurance maladie qui nécessite une prothèse oculaire (œil artificiel).

Prothèses oculaires – Services couverts

La personne admissible au régime et qui remplit les conditions requises a droit, pour chaque œil, à l’achat ou au remplacement d’une prothèse oculaire, une fois par période de cinq ans, et à une allocation annuelle pour l’entretien et la réparation de la prothèse.

Note
Si, en raison d’un changement de la cavité orbitaire, le remplacement est recommandé par un ophtalmologiste, la Régie vous remboursera même si les cinq ans ne sont pas écoulés. Cependant, un certificat médical établi par un ophtalmologiste, attestant le changement, est requis.
Les montants fixés sont :
585 $ pour une prothèse sur mesure fabriquée par un oculariste certifié;
225 $ pour une prothèse usinée;
25 $ (par année civile) pour la réparation et l’entretien. Les premiers 25 $ ne peuvent être alloués avant les 12 mois suivant l’achat de la prothèse.
Depuis le 1er décembre 1998, le programme couvre aussi l’achat et l’installation de conformateurs.
Les montants fixés sont :
187 $ pour un conformateur avec cuisson;
112 $ pour un conformateur sans cuisson.

Note
Si, au moment où vous recevez les services d’un oculariste, vous détenez une assurance privée, renseignez-vous auprès de votre assureur : il se peut que la différence entre le coût des services et le montant du remboursement accordé par la Régie soit couverte.
Pour la personne qui est prestataire d’une aide financière de dernier recours, la Régie assume le coût total d’achat et d’installation de chaque conformateur et le coût total d’achat, de remplacement, de réparations et de l’entretien de la prothèse.

Source:  site internet de la RAMQ